Спастика и её лечение.

Итак, поговорим о «первой линии» лечения спастичности и прежде всего о таблетированных формах препаратов для снижения мышечного тонуса.

В настоящее время нет единого протокола, основанного на достоверных данных, который бы определял выбор препарата или график его дозирования. Важно понимать для чего мы назначаем этот препарат, с какой целью? Например, при преимущественном повышении мышечного тонуса надо назначить препарат в такое время, чтобы максимум его эффекта приходился на утро. Если у пациента есть сопутствующие эпилептические приступы, то это тоже повлияет на выбор препарата.

Общее правило для всех лекарств от спастичности «начинать с низкой дозы и медленно ее повышать!» - этот подход позволяет уменьшить побочные эффекты.

Наиболее часто встречающимся побочным эффектом этих препаратов является сонливость - снижение бодрствования. При длительном применении возможен токсический эффект в виде повышения печеночных ферментов.

Всегда возникает вопрос, можно ли при тяжелой спастичности назначать сразу несколько препаратов с целью снижения тонуса? Некоторые неврологи иногда предпочитают использовать комбинацию нескольких лекарств, но в низких дозах.

Самые распространенные препараты для лечения спастики - баклофен, тизанидин, реланиум в свечах( не зарегистрирован в РФ), клоназепам, габапентин, дантролен (нет регистрации в РФ), прегабалин и спрей дельта-9-тетрагидроканнабинол / каннабидиол (ТГК / КБД) (не зарегистрирован в РФ). Все эти препараты могут использоваться как в монотерапии (только 1 препарат), так и в сочетании друг с другом.

Если врач назначает 2 препарата одновременно и при этом спастичность становится меньше, то второй препарат можно осторожно убрать постепенно снижая дозу (чтобы проверить, достаточно ли одного препарата для достижения цели лечения).

Аналогичным образом, при необходимости, даже третий препарат может быть введен по тем же принципам - с минимальной дозы и медленно.

Какой бы препарат ни был выбран для лечения спастичности, важно регулярно оценивать его эффект! Чтобы понимать нужен ли он данному пациенту.

Лучше всего это делают как раз родственники или сиделки, которые все время рядом с пациентом - они достоверно оценят, что руки-ноги в такое-то время «мягче», а во столько то была «спастика». Можно вести дневник спастичности, который потом поможет врачу в определении тактики.

Расскажем о каждом препарате подробнее.

Итак, на наш взгляд врачей, одним из самых эффективных и безопасных способов

лечения спастичности является ботулинотерапия - уколы ботулинического токсина в спастичные мышцы.

При правильном подборе дозировок метод безопасен, но для того, чтобы получить максимальный эффект важно не упустить сроки и уколоть препарат в тот момент, когда спастичность еще не осложнилась контрактурой.

Как действует ботулинический токсин в мышце? Препарат на внутриклеточном уровне блокирует передачу сигнала в мышце. Мышца временно частично «парализована», но через 3-5 месяцев она полностью вернет свои функции. Побочных эффектов при лечении спастичности методом ботулинотерапии мы не наблюдали.

Первый результат от иньекции препарата - снижение тонуса в мышце - можно увидеть через 5-7 дней, а максимально выражен он будет через 14 дней.

К основным препаратам ботулинического токсина А относят- диспорт, ксеомин, ботокс, релатокс. Диспорт и ксеомин пациенты с ХНС могут получить по льготе - бесплатно, но количество флаконов на курс ограничено.

Для определения места инъекции в мышцу врачи все чаще используют ультразвуковой аппарат. В настоящий момент ни у кого из врачей нет сомнений, что пациенты с нарушением сознания нуждаются в ботулинотерапии для лечения спастичности. Главные вопросы: с какого момента начинать использовать иньекции и в каких дозах.

Расскажем еще о нескольких препаратах для лечения спастичности

- КЛОНАЗЕПАМ.

Этот препарат используют для лечения приступов с повышением мышечного тонуса в структуре диэнцефально-катаболическкого синдрома (когда на фоне повышенного потоотделения, увеличения пульса, повышения давления возникают мышечные разгибательные или сгибательные спазмы).

Клоназепам оказывает снотворное и центральное миорелаксирующее действие. Данный препарат мы часто используем при описанных выше кризах, но стараемся его назначать во второй половине дня или на ночь, чтобы сонливость пациента не препятствовала реабилитационному процессу.

Клоназепам можно купить в аптеке только после назначения врача и при наличии особого рецепта. Взрослые: начальная доза составляет 1,5 мг/сут разделённая на три приёма. Дозу необходимо постепенно увеличивать на 0,5-1 мг через каждые 3 дня. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально для каждого больного в зависимости от терапевтического эффекта (обычно 4-8 мг/сут в 3-4 приёма).

Продолжим рассказ о препаратах для лечения спастичности.

- Тизанидин (сирдалуд).

Вы удивитесь, но этот препарат по химической формуле похож на клонидин (клофелин, препарат снижающий АД, используется также при анестезии) - но действие тизанидина более селективное - снижение мышечного тонуса.

Исследования у пациентов с рассеянным склерозом, спинальной травмой показали, что препарат снижает мышечный тонус, уменьшает клонусы и спазмы. При высоких дозах оказывает токсический эффект с повышением печёночных ферментов.

На наш взгляд, этот препарат более эффективен при спастичности легкой и средней тяжести. Дозы: изначально 2 мг вечером, медленно наращивать дозу по 2 мг каждые 5 дней до 2 мг 3 раза в день, максимальная доза достигается медленно - составляет 32 мг в день. Возможна комбинация с баклофеном, но тогда нужны меньшие дозы.

-Толперизон (мидокалм). Миорелаксант центрального механизма действи я. Показал свою эффективность при спастических гемипарезах, при парапарезах эффект клинически не доказан.

Взрослым: внутрь в дозе 150–450 мг/сут в 3 приема с учетом индивидуальной потребности и переносимости. Парентерально ̶ 2 раза в сутки по 100 мг в/м или по 100 мг 1 раз в сутки в/в медленно. Таблетку рекомендуется разделить и принимать во время еды. Продолжительность курса лечения зависит от тяжести и характера течения заболевания.

Наиболее часто используемый препарат для лечения спастичности - БАКЛОФЕН.

Этот препарат применяют с 70-х годов, первоначально его эффект по снижению тонуса получен был у пациентов с рассеянным склерозом. Его назначают как при последствиях спинальной травмы, так и спастичности, обусловленной поражением головного мозга.

Препарат назначают 3 раза (!) в день с едой и водой. Стартовая суточная доза 5-10 мг. Увеличивать дозу можно каждый третий день на 5 мг до максимальной дозы 100 мг в день. Оптимальная доза 30-75 мг.

Препарат может снижать судорожный порог, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с эпилептическими приступами. Проводили работы по сравнению эффекта баклофена и тизанидина, а также сравнению баклофена и диазепама - эффект препаратов не отличался друг от друга.

Важно помнить, что препарат как назначают с постепенным повышением дозы, так отменяют постепенно снижая дозу. Быстрая отмена препарата может привести к судорожному приступу, галлюцинациям, еще большему нарушению сознания.

Отличается ли баклофен, который выпускается в Германии, от того что продается у нас в России? Согласно инструкции к препарату - нет, а на практике (на наш взгляд ) различия есть. Препарат, который наши пациенты привозили из Германии и других европейских стран был эффективнее. Но это сугубо наше, ничем не подтвержденное ощущение.

Баклофен в Европе и Великобритании используется не только с целью снижения тонуса, но и коррекции вегетативных нарушений - гипергидроза, тахикардии, гиперемии лица, сопровождающиеся повышением тонуса в мышцах.

Есть жидкая форма баклофена, которая заправляется в специальную помпу и по катетеру направляется в ликвор, но об этом позже. На дозе 75-100 мг многие пациенты начинают меньше бодрствовать, что ограничивает реабилитацию.

Но повторимся. Это всё только на усмотрение врача. Единолично назначать себе какие-либо лекарства нельзя. Иначе это может привести к летальным последствиям Будьте внимательны. Не рискуйте с собой и своим здоровьем.